Вопрос-ответ для страхователей

Вопрос-ответ для застрахованных
Вопрос-ответ для неподлежащих страхованию
Вопрос-ответ для ЛПУ


Задать вопрос

    О действии страхового медицинского полиса ОМС на территории Российской Федерации.
    В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 (в ред. от 23.12.2003 № 185-ФЗ) «О медицинском страховании граждан в Российской  Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
    Согласно статье 4 Закона медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    В соответствии со статьей 5 Закона  каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации.
    Согласно статье 6 Закона граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.
    Какова цель медицинского страхования?
    Цель обязательного медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, работающих в условиях ОМС.
    В страховых медицинских организациях можно часто услышать термин «страховой случай». Что он означает?
    Страховой случай – это обращение застрахованного в лечебное учреждение для получения медицинской помощи, виды и условия оказания которой предусмотрены территориальной программой ОМС.
    В чем разница между обязательным и добровольным медицинским страхованием?
    Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности при получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
    Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования и осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования.
    Какие нормативные и правовые документы регламентируют работы системы обязательного медицинского страхования Тверской области?
    - Конституция Российской Федерации (статья 41);
    - Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;
    - Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
    - Закона РФ «О лекарственных средствах»;
    - Постановление правительства Российской Федерации «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»;
    - Закон Тверской области «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи» (принимается ежегодно);
    - ряд других правовых актов Российской Федерации и Тверской области.
    Кем обеспечивается всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тверской области?
    Всеобщность обязательного медицинского страхования обеспечивает деятельность Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации.
    Какие услуги предоставляются при обязательном медицинском страховании?
    Обязательное медицинское страхование гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи и осуществление лечебно-профилактических мероприятий в рамках территориальной программы ОМС в амбулаторно-поликлинических, стационарных и стационарозамещающих учреждениях и подразделениях.
    При оказании круглосуточной стационарной помощи и медицинской помощи в дневных стационарах осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с показаниями, определенными лечащим врачом.
    Кто выступает в роли страхователей?
    Страхователями граждан, работающих в Тверской области, являются юридические лица, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиком единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и ТТФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
    Страхователем неработающих граждан, имеющих место жительства в Тверской области и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, является Администрация Тверской области.
    Какие обязанности по страховой медицине возлагаются на администрацию предприятий и организаций, а также физических лиц, являющихся страхователем работающего населения?
    Администрация в качестве страхователя обязана:
    - зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде ОМС;
    - заключать договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией;
    - вносить страховые взносы;
    - в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
    - представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
    Кто может выполнять функции страховщика?
    Страховщиками выступают страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием
    Что такое базовая программа обязательного медицинского страхования?
    Базовая программа ОМС – составная часть «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Базовая программа ОМС, утвержденная Правительством РФ, определяет виды медицинской помощи, в том числе специализированные, которые предоставляются гражданам РФ бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. На ее основе разрабатывается и утверждается территориальная программа ОМС.
    Что включает в себя территориальная программа ОМС Тверской области?
    Территориальная программа ОМС включает:
    • перечень заболеваний и видов медицинской помощи;
    • Перечень ЛПУ , работающих в системе ОМС Тверской области, условия и порядок ,  предоставления медицинской помощи в них,
    • Перечень жизненно необходимых важнейших лекарственных средств , изделий медицинского назначения применяемых при реализации территориальной программы государственных гарантий , объемы и стоимость медицинской помощи
    Где можно ознакомиться с территориальной программой ОМС более подробно?
    Территориальная программа ОМС имеется во всех справочных компьютерных системах. Также, каждое медицинское учреждение, работающие в системе обязательного медицинского страхования, обязано предоставить застрахованным гражданам перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении. В медицинском  учреждении эта информация, в наглядной и доступной форме, должна находится в удобном для ознакомления месте.
    Консультации по вопросам территориальной программы ОМС можно получить в  Тверском территориальном фонде обязательного медицинского страхования (адрес: г.Тверь, ул.Володарского, д.24; телефон: 35-74-53, 34-10-45)  или в страховой компании, выдавшей страховой полис, как по телефону, так и при личном обращении
    Где должен получать страховой полис работающий пенсионер – по месту жительства или по месту работы?
    Работающий пенсионер получает полис по месту своей работы.
    Как получить страховой полис на частном предприятии?
    Владелец любой фирмы, являясь работодателем и принимая нового сотрудника, обязан застраховать его в страховой компании, с которой он заключил договор обязательного медицинского страхования своих сотрудников, и выдать полис, полученный на него в страховой медицинской организации.

 

Апрель 2011
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Окт    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930